劳动者与用人单位因基本医疗保险参保、缴费、医疗费报销产生的争议，核心涉及 “患病后的医疗费用保障权益”，常见于用人单位未参保导致劳动者无法报销医疗费场景。
一、相关法律规定：核心依据为《社会保险法》（2025 年修订）第 23-28 条（医疗保险规则）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》第 8 条（药品报销范围）、2025 年《医保待遇调整通知》第 3 条（报销比例）。新规明确职工医保参保后次月可享受待遇，住院报销比例不低于 85%（退休人员不低于 90%）；门诊统筹报销限额提高至每年 2 万元；用人单位未参保的，需赔偿劳动者无法报销的医疗费。
二、认定要点：“医疗保险待遇纠纷” 的核心标准：1. 参保义务：用人单位需为全体职工缴纳职工医保（灵活就业人员可参加居民医保）；2. 报销范围：仅限医保目录内的药品、诊疗项目、医疗服务设施费用（进口特效药需经审批）；3. 待遇缺失：未参保导致劳动者无法报销的医疗费 =（符合医保目录的费用 - 起付线）× 报销比例；4. 补缴影响：补缴后可报销补缴后的医疗费，补缴前的费用由用人单位赔偿。损失范围确定：1. 直接损失：无法报销的医疗费、门诊统筹缺失金额；2. 合理费用：医保报销咨询费、异地就医备案代理费。
三、民事责任承担方式：用人单位需补缴医保保费及滞纳金；赔偿劳动者补缴前无法报销的医疗费（按医保报销标准计算）；未参保导致劳动者无法享受门诊统筹待遇的，需按每月 1667 元（2 万元 ÷12）赔偿；因未参保延误治疗的，需承担额外医疗费用及精神损害抚慰金（通常 5000-2 万元）。
