投保人与保险人之间，因意外伤害保险合同（以被保险人意外伤害导致伤残 / 死亡为给付条件）产生的争议，核心是 “‘意外’的界定、伤残等级认定与免责条款效力”，常见于保险人以 “事故属疾病导致（如猝死）” 拒赔、伤残等级鉴定标准争议、免责条款（如高风险运动除外）未明确提示场景。
一、相关法律规定：核心依据为《保险法》第 17 条（免责条款提示）、第 39 条（受益人指定）、《人身保险伤残评定标准》（JR/T 0083-2013）、《意外伤害保险业务监管办法》第 10-12 条（保险责任）。新规明确：“意外伤害” 需符合 “外来性、突发性、非本意、非疾病” 四要件；伤残等级需按国家统一标准评定（1-10 级）；高风险运动（如攀岩、潜水）免责需单独加粗提示并经投保人确认；猝死通常属疾病范畴，未特别约定不属保险责任。
二、认定要点：“意外伤害保险合同纠纷” 的核心标准：1. 意外认定：事故是否符合 “四要件”（如交通事故属意外，突发心梗属疾病）；2. 伤残等级：鉴定结果是否符合《人身保险伤残评定标准》（如骨折是否达 10 级伤残）；3. 免责效力：免责条款是否履行 “加粗提示 + 书面确认” 义务（如仅在合同末尾列明未单独说明）；4. 因果关系：伤残 / 死亡是否直接由意外伤害导致（如意外摔倒后引发旧疾死亡，需区分主因）。损失范围确定：1. 保险金损失：未获赔付的伤残 / 死亡保险金（如 10 级伤残应得 10 万元未付）；2. 鉴定费用：伤残鉴定产生的费用（如 3000 元）；3. 延误损失：保险人拖延赔付导致的资金占用损失（10 万元 ×LPR×20 日 = 1667 元）。
三、民事责任承担方式：保险金赔付：属保险责任的，限期支付保险金（10 万元）及延误利息（1667 元）；伤残等级认定错误的，委托重新鉴定，按新标准赔付（如重新鉴定为 9 级，补付 5 万元）。免责无效：未履行提示确认义务的，免责条款无效，保险人需全额赔付（如高风险运动受伤仍需付 10 万元）；猝死经特别约定承保的，按约定赔付。鉴定费用承担：保险人败诉的，承担鉴定费（3000 元）；投保人故意提供虚假材料导致鉴定错误的，自行承担费用。因果关系认定：意外为主要原因的，按比例赔付（如意外占 70%，赔付 7 万元）；疾病为主要原因的，驳回请求。
