投保人与保险人之间，因健康保险合同（含重疾险、医疗险、失能险，保障疾病或医疗费用）产生的争议，核心是 “疾病定义争议、等待期出险认定、既往症免责与医疗费用报销范围”，常见于保险人以 “疾病未达重疾定义” 拒付、等待期内出险（如等待期确诊疾病）、既往症（如投保前高血压）未告知导致拒赔场景。
一、相关法律规定：核心依据为《保险法》第 16 条（如实告知）、第 30 条（不利解释原则）、《健康保险管理办法》（2019 年修订）第 23 条（等待期）、第 25 条（既往症）、第 29 条（医疗费用报销）。新规明确：重疾险需采用行业统一的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》；等待期（通常 90-180 天）内确诊疾病，保险人不承担责任（意外导致的除外）；既往症需在投保时如实告知，未告知的，保险人可拒赔；医疗险需明确报销范围（如社保内 / 外、定点医院）。
二、认定要点：“健康保险合同纠纷” 的核心标准：1. 疾病定义：所患疾病是否符合合同约定的重疾定义（如 “恶性肿瘤” 是否含原位癌）；2. 等待期：出险是否在等待期内，且是否为意外导致（意外导致的不受等待期限制）；3. 既往症：未告知的疾病是否属 “既往症”（投保前已确诊或症状明显的疾病）；4. 报销范围：医疗费用是否在合同约定的报销范围内（如私立医院费用是否报销）。损失范围确定：1. 重疾险损失：未付的重疾保险金（如 50 万元）；2. 医疗险损失：未报销的医疗费用（如 10 万元住院费）；3. 等待期损失：等待期内非意外出险导致的无法赔付（如 8 万元医疗费）。
三、民事责任承担方式：重疾险赔付：疾病符合定义的，限期支付保险金（50 万元）；合同条款歧义的，按不利解释原则（如未明确排除原位癌，需赔付）；未采用统一疾病定义的，按有利于被保险人的标准认定。医疗险报销：属报销范围的，支付医疗费用（10 万元）；超范围的（如私立医院），按约定比例报销（如 50% 即 5 万元）；未明确报销范围的，全额报销。等待期处理：等待期内意外出险的，正常赔付（如 8 万元医疗费）；非意外出险的，返还保费，解除合同；保险人未明确提示等待期的，等待期条款无效，需赔付。既往症追责：故意隐瞒既往症的，拒赔且不返还保费；重大过失遗漏的，返还保费，解除合同；保险人未询问的，不得拒赔。
